Dr Pierre-Marc GUILLERMOND (QM enfant)

Merci de remplir ce questionnaire strictement confidentiel pour votre enfant.

Nom :*

Prénom :*

Date de naissance :*

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :*

Email :*

Renseignement d’ordre général :

Poids :

Taille :

Votre enfant a-t-il un problème de santé particulier( allergie, pathologie, hémorragie…….) ?:

Votre enfant a-t-il pris des médicaments au cours des 3 derniers mois ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Votre enfant a-t-il dèjà eu une anesthèsie locale ?:

Oui

Non

Si oui cela s’est t-il bien passé ?

Hygiène dentaire :

Quand votre enfant se brosse-t-il les dents ?:

Quel type de brosse à dent utilise-t-il ?:

Quel type de dentifrice utilise-t-il ?:

Comment se passe le brossage ?

Veuillez cocher si un ou plusieurs des points suivants concerne votre enfant et précisez parfois jusqu’à quel âge :

Tètine *

Oui

Non

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Pouce *

Oui

Non

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Biberon au coucher *

Oui

Non

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Grignotage entre les repas *

Oui

Non

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Allaitement *

Oui

Non

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Boissons sucrèes entre le repas ( lait, jus,sirop, soda ) *

Oui

Non

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Motif de consultation :

Souhaitez-vous nous faire part d’autres informations concernant votre enfant ?

Date :

Nom du parent ou responsable légal :

Cabinet dentaire des Docteurs GUILLERMOND, DELORME et VITRIER

Chirurgiens-Dentistes à Anse Soins dentaires courants - implantologie - parodontologie - esthétique dentaire

Dr Pierre-Marc GUILLERMOND (QM enfant)

Questionnaire enfant